sexta-feira, 12 de junho de 2009

Tratamento Farmacológico para Pacientes Viciados em Drogas de Abuso

1. INTRODUÇÃO


O presente trabalho de pesquisa foi realizado com o objetivo de apresentar algumas das cinco drogas de abuso mais consumidas no mundo todo e as intervenções farmacológicas para o tratamento dos sinais e sintomas da abstinência e a dependência.
Entre as drogas citadas neste trabalho, estaremos tratando de drogas consideradas lícitas como o álcool e a nicotina, que são comercializadas livremente, como também aquelas consideradas ilícitas, comercializadas ilegalmente como a heroína, a cocaína e a fenciclidina (PCP).
O tratamento para a síndrome de dependência deve ter característica multidisciplinar e as principais formas de atuação podem ser agrupadas de diversas modalidades: aconselhamento, psicoterapia individual, psicoterapia em grupo, prevenção de recaída, treinamento de habilidades sociais e tratamento familiar.
Os aspectos a serem considerados para a utilização dos medicamentos na dependência são o efeito potencial (diminuir o consumo, reduzir o desejo pela droga) e as considerações de segurança. Outra indicação comum é reduzir os sintomas de abstinência quando da interrupção da droga, pois quando não controlados levam o indivíduo ao vício.
Os agentes farmacológicos utilizados no tratamento das dependências são: medicamentos para quadros de intoxicação; medicamentos para abstinência que revertem ou atenuam sintomas físicos e psíquicos imediatos à abstinência; medicamentos para controle da compulsão, reduzindo o impacto para buscar e consumir a droga e medicamentos para controle de condições psiquiátricas co-mórbidas.












2. DROGAS DE ABUSO


2.1. Álcool

O álcool é a droga mais consumida no Brasil. Em pequenas doses proporciona a sensação de bem-estar, relaxamento, desinibição e leve euforia, mas em maiores quantidades pode causar confusão mental, sono, diminuição do reflexo, podendo fazer a pessoa perder o controle, o que aumenta os riscos de fazer sexo sem proteção e sofrer ou provocar acidentes e violência.
Os consumidores do álcool além da tolerância, desenvolvem também a dependência física. A síndrome de abstinência são experimentados com freqüência, mas geralmente não são graves ou fatais até que estejam associados a outros problemas como infecção, traumatismo, desnutrição ou distúrbio eletrólito, tornando provável a síndrome do delírio tremens.
A desintoxicação se refere a retirar o álcool do organismo e ao reajuste de todos os sistemas para o funcionamento sem o álcool. A síndrome de abstinência do álcool do tipo leve pode incluir somente cefaléia e irritabilidade, mas cerca de 5% dos pacientes alcoólicos tem sintomas de abstinência graves, que pode manifestar tremores, taquicardia, transpiração e até mesmo convulsões.
As principais formas de tratamento para o alcoolismo tem sido os grupos de auto-ajuda/ Apoio, como os Alcoólicos Anônimos ou tratamentos psicossociais em pacientes internados, ou programas de reabilitação em pacientes não-internados. A farmacoterapia tem sido feita diretamente para indicações específicas que ocorrem durante o tratamento: desintoxicações alcoólicas, agentes de dessensibilização, agentes contra o desejo de beber e agentes para diminuir a bebida através do tratamento de transtornos psíquicos associados.










2.1.1. Tratamento Farmacológico

a) Benzodiazepínicos: são os agentes farmacoterapêuticos para prevenção e o tratamento dos sinais e sintomas de abstinência do álcool. Um regime típico inclui:
• Consultas diárias por 5 a 10 dias para avaliações clínicas, múltiplas vitaminas e farmacoterapia com benzodiazepínicos;
• Uso de benzodiazepínicos de longa ação: Clonazepan, Clordiazepóxido ou Diazepam;
• Dosagem medicamentosa suficiente no primeiro dia de tratamento para aliviar os sintomas da abstinência. As doses devem ser ajustadas se os sintomas de abstinência aumentarem ou se o paciente reclamar de sedação excessiva;
• Dose inicial de 25-50 mg de Clordiazepóxido ou 10 mg de Diazepam administrados de 6/6 horas;
Os benzodiazepínicos geralmente são suficientes para acalmar pacientes agitados, porém, alguns pacientes podem necessitar de barbitúricos por via endovenosa para controlar uma agitação extrema.
b) Dissulfiram: É mais eficaz quando é utilizado em um ambiente clínico que enfatiza a abstinência e ofereça um mecanismo que assegure que a medicação seja tomada. A adesão a droga pode ser bem-sucedida dando-lhe a medicação em intervalos de 3 a 4 dias no consultório do médico, ou no centro de tratamento, ou fazendo com que o membro da família administre o medicamento. O dissulfiram inibe uma enzima-chave, a aldeído desidrogenase, envolvida na quebra do álcool etílico. Após beber, a reação álcool-dissulfiram produz um aumento da taxa de acetoaldeído no sangue, que é tóxico e produz enrubecimento facial, taquicardia, hipotensão, náusea e vômitos e desconforto físico. A dose usual de dissulfiram é de 250 mg/dia.
c) Antagonista Opioíde Naltrexona: Bloqueia alguma das propriedades reforçadoras do álcool, e parece diminuir significativamente as taxas de recaída nos pacientes em abstinência que provam álcool. Estudos clínicos indicam que o Acamprosato é uma medicação potencialmente útil.
d) Anticonvulsivantes: carbamazepina e fenobarbital.





2.2. Cocaína

A cocaína, ou éster do ácido benzóico é uma droga alcalóide, derivada do arbusto Erythroxylum coca Lamarck, estimulante com alto poder de causar dependência.. Seu uso continuado, pode levar a dependência, hipertensão arterial e distúrbios psiquiátricos. A produção da droga é realizada através de extração, utilizando como solventes álcalis, ácido sulfúrico, querosene e outros.
Entre as principais conseqüências do uso abusivo desta droga está a redução da libido sexual e queixa de problemas sexuais; Distúrbios psiquiátricos incluindo ansiedade, depressão e psicose também são freqüentes entre os dependentes que solicitam tratamento, embora alguns destes distúrbios já existirem antes do uso da droga, muitos podem desenvolvê-los no transcurso do uso abusivo das drogas (Goodman e Gilman, 2003, p.476).
Os sintomas da abstinência geralmente são brandos, e o tratamento dos sinais e sintomas da síndrome de abstinência costuma ser dispensado. O problema de acordo com Goodman e Gilman (2003, p.476) não é a desintoxicação, mas ajudar o paciente a resistir ao desejo compulsivo de voltar a usar a droga. O momento, o tratamento preferido para a dependência ainda é comportamental, como Programas de reabilitação com psicoterapia individual e em grupo como dos Alcoólicos Anônimos e Terapias Comportamentais baseados em testes urinários livres de cocaína como reforço, com indicação de fármacos para distúrbios específicos coexistentes como a depressão.

2.2.1. Intervenções farmacológica

a) Diazepam ou haloperidol são preferíveis para o tratamento da agitação, mas pode haver necessidade de contenção física. Diazepam, 5-10 mg EV, injetado em velocidade não superior a 5 mg/minuto, pode ser usado para tratar as convulsões. Devem ser tomadas precauções para proteger as vias aéreas do paciente e haver equipamento para ressuscitação disponível no caso do diazepam causar depressão ou parada respiratória.
b) Alguns médicos defendem o tratamento de hiperatividade do sistema nervoso simpático com propranolol, 1 mg EV, injetado lentamente a cada minuto até um total de 8 mg; contudo, betabloqueadores, como o propranolol, devem ser usados com precaução, devido à possibilidade de agravamento da hipertensão.
c) Na ausência de taquiarritmias hemodinamicamente significativas, outros agentes terapêuticos, como sedação, nitroprussiato ou fentolamina, podem ser usados para controlar taquicardia e hipertensão.
2.3. Nicotina

A nicotina é uma das substâncias que causam maior dependência. O tabaco ainda contém monóxido de carbono e alcatrão que são intoxicantes. Seu consumo aumenta os riscos de infarto, derrame cerebral, úlcera, impotência, aborto e nascimento prematuro, e é responsável por 200 mil mortes por ano no Brasil.
A síndrome da abstinência pode incluir: irritabilidade, impaciência, hostilidade, ansiedade, humor disfórico ou deprimido, dificuldade de concentração, agitação, redução da freqüência cardíaca, aumento do apetite e ganho de peso.

2.3. 1. Tratamento farmacológico

A farmacoterapia sob a forma de reposição de nicotina tem sido um elemento primordial na redução dos sintomas de abstinência e na iniciação da interrupção do fumo.
a) A goma de mascar de nicotina polacrilex é prescrita de forma que os pacientes tenham livre acesso a ela por até 4 meses; Estudos confirmam que o chiclete reduz a irritabilidade e os sintomas de abstinência, como distúrbios do sono, dificuldade de concentração e inquietação.
b) A nicotina transdérmica é inicialmente administrada em adesivos cutâneos de 15 a 21 mg, por 4-12 horas, seguido de adesivos de doses menores por até outras 8 semanas; o uso deste pode reduzir a gravidade dos sintomas de abstinência e também o desejo pelo tabaco.
c) O Spray nasal e o inalante são duas preparações novas que fornecem uma liberação rápida da nicotina. A vantagem potencial dessas preparações de liberação rápida é que elas simulam de maneira quase igual o ato de fumar. Os resultados são semelhantes aos do chiclete e do adesivo.
d) A substituição da nicotina combinada com uma terapia de modificação do comportamental é muito eficaz no alívio dos sintomas de abstinência da nicotina e no início da interrupção do fumo.
e) A bupropiona, um antidepressor monocíclico que tem efeitos serotoninérgicos, naradrenérgicos e dopaminérgicos, foi aprovada pela FDA como um agente farmacológico para a interrupção do fumo.




2.4. Opióides (heroína)
A heroína é uma droga do grupo dos opióides, também conhecidos como analgésicos narcóticos. Outros opióides como o ópio, a codeína e a morfina são substâncias naturalmente extraídas da papoula. A heroína é derivada da morfina e codeína.
A heroína é uma substância depressora do Sistema Nervoso Central sendo capaz de alterar as sensações de prazer e dor. Na sua forma pura, é encontrada como um pó branco facilmente solúvel em água. Além disso, uma pessoa que começa a usar heroína pode rapidamente desenvolver tolerância e precisa cada vez de maior quantidade da droga para obter o mesmo efeito.
A dependência da heroína ou de outros opióides de ação curta provoca anormalidades comportamentais e geralmente se torna incompatível com a vida produtiva. O primeiro estágio do tratamento enfatiza a dependência física e consiste na desintoxicação.
Um dos principais prejuízos causados pela heroína é a dependência física e psicológica. A dependência física ocorre quando o corpo se adapta a presença da droga e dependência psicológica é caracterizada pela compulsão pela droga. Nestes dois casos, vai haver uso cada vez mais freqüente e de quantidades cada vez maiores da droga. Quando o usuário interrompe o uso da heroína, desenvolvem-se sintomas de abstinência como: diarréia, náuseas, vômitos, câimbras, dor muscular e óssea, lacrimejamento, perda de apetite, secreção nasal, bocejos, tremores, pânico, insônia, desânimo, movimentos involuntários de pernas, agitação e transpiração. A maioria desses sintomas começa entre 24 a 48 horas após o uso da última dose e diminuem após uma semana. No entanto, algumas pessoas permanecem com esses sintomas por vários meses.

2.4.1. Intervenções farmacológica para a síndrome de abstinência
Os sinais e sintomas da abstinência de opióides podem ser tratados por três abordagens diferentes:
a) Substituir um opióide de ação curta (heroína) por um de longa ação como a Metadona. A Metadona tem sido utilizada tradicionalmente para suprimir os sinais e sintomas da síndrome de abstinência da heroína, e é retirada ao longo período que varia entre uma semana e seis meses. A maioria dos médicos consideram 21 dias suficientes para uma desintoxicação a curto prazo sem internação. A dose inicial geralmente varia de 20-30mg, que é uma dose de teste para determinar a dose necessária para o tratamento. Em seguida calcula-se a dose total do primeiro dia dependendo da resposta, e depois reduzi-la em 20% ao dia durante o período de desintoxicação.
b) A segunda abordagem para desintoxicação é a Clonidina, um fármaco aprovado para tratamento da hipertensão para tratar dos sintomas autônomos da síndrome de abstinência como náuseas, vômitos, cãibras, sudorese, taquicardia e hipertensão. No entanto, não elimina as dores generalizadas e o desejo incontrolável de tomar opióides;
c) O terceiro método envolve a ativação do sistema opióide endógeno sem fármacos, como as técnicas de acumputura e vários métodos de ativação do SNC utilizando a estimulação elétrica, no entanto, esta abordagem ainda não foi considerada aplicável.

2.4.2. Tratamento da dependência

O tratamento mais eficaz consiste na estabilização da Metadona, cuja dose deve ser suficiente para evitar os sintomas da abstinência por pelo menos 24 horas. O cloridrato de acetato de levometadil é outra opção de manutenção que bloqueia a síndrome de abstinência por 72 horas.
a) Manutenção com agonistas: Em virtude da tolerância cruzada (metadona e heroína) os pacientes que injetam a heroína na rua percebem uma redução do efeito produzido pelas doses habituais da droga. Os pacientes tratados com metadona ou acetato de levometadil não experimentam os altos e baixos típicos do uso da heroína, o desejo diminui e pode desaparecer.
b) Tratamento com antagonistas: Outra opção farmacológica é o tratamento com antagonistas opióides. A naltrexona bloqueia os efeitos da heroína, no entanto não satisfaz o desejo incontrolável de usar a droga ou alivia os sintomas da abstinência, por estas razões não é atraente para o dependente comum da heroína, mas pode ser usado depois da desintoxicação para aqueles que se propõe a não mais usar a droga. Esta abordagem é bem tolerada por médicos, enfermeiros e farmacêuticos com problemas de dependência.

c) Tratamento com Benzodiazepinas: A utilização de benzodiazepinas, fármacos ansiolíticos, que se destinam a controlar a ansiedade, serve de forma geral para sustentar outras formas de tratamento. A sua utilização deve-se ao facto da ansiedade ser provavelmente a componente clinicamente mais importante do quadro de privação de opiáceos, o pior tolerado e o fato mais frequentemente envolvido em recaídas. Embora acompanhe a privação de opiáceos, deriva de mecanismos diversos de natureza psicológica advindo assim a necessidade de associação de benzodiazepinas a outras terapias.
No entanto, a sua utilização deve ser cuidadosa dado serem também causadoras de dependência e, muitas vezes, indivíduos dependentes de heroína estão também dependentes de benzodiazepinas. Normalmente os toxicodependentes tomam este tipo de substâncias para aumentar os efeitos da própria heroína, por isso por vezes poderá não ser o tratamento mais indicado. Para os toxicodependentes que demonstrem verdadeira vontade de suspender os consumos de heroína existe um medicamento chamado "Suboxone" que substitui com grande eficácia a heroína e tem efeitos terapeuticos semelhantes às benzodiazepinas tal como o "Serenal".
d) Tratamentos com Sedativos ou Anestesia Geral: Estes tratamentos baseiam-se na desintoxicação de doentes dependentes de heroína usando antagonistas opióides enquanto os doentes se encontram sob o efeito de sedativos ou anestesia geral sendo um método rápido e, portanto, designado de desintoxicação ultra-rápida de opióides (UROD). Tem várias potenciais vantagens que passam pela: Aceleração do processo de abstinência por inibição de ligação dos agonistas aos receptores opióides permite uma hospitalização menos prolongada, havendo uma diminuição de custos Melhoria da aceitação da abstinência por parte do doente no decorrer das fases iniciais do tratamento resultado de um maior conforto que é devido à acção dos sedativos ou amnésia.
Este método tem, no entanto, fortes contra-indicações pois traz graves efeitos secundários como uma ocorrência pronunciada de vómitos intensos.
e) Novas opções terapêuticas: Outro tratamento por substituição que tem sido utilizado envolve Buprenorfina. Esta sua natureza faz com que os sintomas do quadro de abstinência sejam menores do que os dos verdadeiros agonistas como a metadona e provoca também uma menor dependência física. Sua utilização é mais segura e traz menos riscos de abuso do que a metadona sendo, no entanto, eficaz no bloqueio da euforia e do síndrome de abstinência produzidos por outros opióides. Também estão sendo testadas uma formulação de depósito de naltrexona que fornece medicação depois de uma única injeção, que eliminaria a necessidade de comprimidos todos os dias e evitaria a recidiva quando o paciente récem-desintoxicado saísse de um ambiente protegido.



2.5. Fenciclidina (PCP)

A PCP foi desenvolvida como anestésico na década de 1950 e mais tarde foi abandonada devido à alta freqüência de delírio pós-operatório com alucinações. Essa droga foi classificada como um anestésico dissociativo porque, no estado de anestesia o paciente permanece consciente com o olhar fixo, face inexpressiva e músculos rígidos; a postura catatônica também ocorre e assemelha-se a esquizofrenia.
Os usuários que tomam doses mais altas podem aparentar estarem reagindo as alucinações e apresentam comportamento hostil ou agressivo. Pacientes intoxicados atendidos nos setores de emergência podem progredir do comportamento agressivo ao coma, com hipertensão arterial e pupilas dilatadas e não-reativas.
Os sinais e sintomas desta droga foram observados em macacos depois da interrupção do acesso diário à droga, e incluíam sonolência, tremor, convulsões, diarréia, piloereção, bruxismo e vocalizações.

2.5.1. Tratamento farmacológica

A overdose deve ser tratada com medidas de sustentação, pois não há um antagonista para os efeitos da PCP e não existe qualquer método comprovado para acelerar sua excreção, embora a acidificação da urina tenha sido recomendada (Goodman e Gilman, 2003, p.478). O coma pode durar de 7 a 10 dias.
O estado de agitação ou psicose pode ser tratado com diazepam. Os pacientes com comportamento psicótico prolongado devem receber um neuroléptico como o haloperidol;
Em virtude da atividade anticolonérgeticos da PCP, os neuroléptico com efeitos anticolinérgicos significativos como o clorpromazina devem ser evitados.










3. CONCLUSÃO

Nesta pesquisa bibliográfica buscamos conhecer o tratamento farmacológico das drogas de abuso algumas lícitas e outras ilícitas. Observamos que a farmacoterapia visa auxiliar pacientes que estão buscando deixar as drogas, de forma a tornar o processo de desintoxicação, tratamento dos sintomas da síndrome da abstinência e da dependência mais eficiente e possível de acontecer, pois sem este auxílio, seria muito difícil o tratamento.
A intervenção farmacológica são recursos válidos e disponíveis que muitas vezes chegam a salvar a vida dos pacientes como em situações de emergência por intoxicação, ou superdosagens. Outros casos, em que pacientes além da droga, apresentam doenças psiquiátricos associadas como depressão, ansiedade ou esquizofrenia, que necessitam de medicamentos para seu controle.
É muito comum encontrar pessoas que desconhecem a importância destes medicamentos de tratamento para as drogas, e questionam a utilidade deles, devido as conseqüências de cada um deles. Mas é importante avaliar que somente são recomendados após medir questões de segurança para o paciente e seu efeito potencial, para minimizar os riscos de o medicamento causar conseqüências danosas para o paciente.
Como o tratamento farmacológico é utilizado juntamente com outros métodos de intervenção como as psicoterapias, torna-se necessário um maior conhecimento dos profissionais de psicologia sobre o assunto.














4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


GOODMAN; GILMAN (2003). As bases farmacológicas da terapia. Rio de Janeiro: McGraw-Hill.

LEITE, Marcos da Costa (1999). Aspectos básicos do tratamento da síndrome de dependência de substâncias psicoativas. Brasília: Presidência da República, Gabinete de Segurança Institucional, Secretaria Nacional Antidrogas,

SCHOTZBERG; NEMEROFF (2002). Fundamentos de psicofarmacologia clínica. Guanabara Koogan.

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